没有全民健康，就没有全面小康。党的二十大报告提出“健全多层次社会保障体系”“促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度”等内容，为新时期医疗保障事业发展指明了方向、提出了要求。
民生是“考场”，群众是“考官”。2024年金昌市在医疗保障工作方面交出了怎样的答卷？
实实在在的数字可以说话：落实27591名低收入人口参保资助549.1万元，为16720人次低收入人口报销“三重保障”医疗费用3266.16万元；阶段性降低灵活就业人员参加职工医保缴费费率1个百分点，1108名灵活就业人员纳入城镇职工医保范畴；全市12个乡镇、6个街道、139个行政村、41个社区医保服务站点建设实现全覆盖；12家定点医药机构实现门诊慢特病异地联网直接结算，定点医药机构异地普通门诊联网直接结算开通率100%，全市医保码激活率达到99%……
老百姓的反馈也给出了答案：2024年2月起，将“取卵术”等12个治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保报销范围，大幅降低生育成本，民心暖了；上线全市药品比价系统，有效解决了群众“买不到药”“买高价药”“买药跑断腿”的“老大难”问题，群众笑了；医保服务热线全面开通，24小时为参保人员提供高效服务，医保经办民忧解了；医保服务监督渠道拓宽，全市医保服务质量等级评价推动定点医药机构医保服务行为更加规范，老百姓的大拇指竖起来了。
今年以来，市医保局深入贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，优化落实医保政策，靶向深化重点改革，全面加强基金监管，着力提升服务水平，医疗保障各项工作取得积极成效。通过实实在在的举措，金昌市医保系统用心用情用力交出了一份温暖的“民生答卷”。
“实”字当头，强化保障解民之忧
“我听到灵活就业人员也可以交职工医保了，就立马把费缴了，现在医保卡上有钱了，门诊看病我也能刷卡报销了。”前来医保经办窗口咨询事务的市民闫宝宝告诉记者。
——全力筑牢医保发展基石。狠抓全民参保这项医疗保障事业发展的基础性、全局性工作，深入推进“一人一档”参保数据库建设，坚持高位统筹聚合力强部署、分类施策促精准享资助、立体宣传送政策抓覆盖，多方征缴广渠道优服务，跑出参保扩面“加速度”，构筑起全民医保“服务网”。2024年全市参保人数427765人，综合参保率99.02%，低收入人口参保率、“一站式”结算率均达到100%。
——完善优化医保待遇政策。适度调整金昌市居民自主转外起付标准和报销比例、职工本地住院报销比例、企业职工大病保险报销比例、公务员医疗补助报销比例等医保政策，统一规范门诊慢特病政策待遇和经办规程，职工和居民门诊慢特病保障病种由42种、36种增加至66种。首批遴选2种中医优势病种开展按疗效价值付费改革，支持中医药传承创新发展。规范生育保险管理，生育津贴直接发放至职工个人，12个治疗性辅助生殖类医疗服务项目报销不设起付线，费用不挤占个人门诊统筹基金限额，不计入年度基金最高支付限额。
——全面落实医保惠民举措。推出河西地区首个普惠型商业医疗补充保险“镍都惠民保”，参加城乡居民基本医疗保险的参保人员享30元的政府财政补贴，多层次医疗保障体系日趋完善。摸查全市失能人员和护理疗养机构底数，起草了长期护理险实施方案。常态化落实门诊统筹报销、门诊慢特病、谈判药品等惠民政策，前三季度，全市享受普通门诊待遇139.51万人次、7051.99万元；“两病”门诊2.05万人次、502.01 万元；门诊慢特病25.77万人次、7614.41万元；谈判药品门诊15.66万人次、2655.48万元。
“创”字为要，医保改革见行见效
“魏师傅，手术费用可申请的基本医疗保险和二次医疗救助已经按照政策给您报销完了，后期吃药，特别是高血压的治疗，还可以享受一些其他的医保政策，具体我再给您介绍一下。”2024年年初，市医保局工作人员回访因病致贫重病患者魏国君，了解医保报销落实情况的同时，仔细理算盘点相关医保政策是否应享尽享，最大程度减轻参保群众医疗负担。
让老百姓看病不再难、不再贵，全方位保障群众身体健康和生命安全，是金昌市医保系统深化医疗保障改革的终极目标。
——精细化提升支付方式改革成效。在持续推进按病种、按床日及日间手术付费等多元付费方式改革的基础上，全市23家开展住院服务的定点医疗机构全部实现DRG付费全覆盖，目前病种覆盖率达到94.28%，医保基金覆盖率达到92.61%，次均住院费用、平均住院天数、检查检验和药品耗材费用比重收支降下去，疑难杂症治疗数量、新技术运用、医疗服务性收入升上来。
——规范化加强日间诊疗服务管理。推动日间诊疗升级扩容，肺恶性肿瘤等11种病种的放射治疗、化学治疗纳入日间诊疗范围。制定《金昌市基本医疗保险中医日间诊疗实施办法》，规范日间诊疗年度支付限额、入院诊疗累计时长及频次、诊疗路径等服务内容，不断提升中医日间诊疗服务质量。
——创新化开展药品价格治理。开展定点零售药店药价风险品种核查，60家零售药店所涉及的34个药品价格全部下调至众数及众数以下，药品价格平均降幅19%，最大降幅达82%。在医保服务协议中增设药品加价限定条款，建立定点零售药店药品价格监测公示制度，随机抽取公立医院、社区卫生服务中心、民营医院、定点零售药店部分药品零售价格“上网”公示，上线全市药品比价系统，不仅实现医保药价“掌上”一键查询、实时比对，还能一键导航购药，极大提高就医购药便利性。
——常态化落实药耗集采制度。严控采购量精准填报，严抓产品采购进度，夯实药品供给基础，拓展药品集采场景，公立医疗机构集采“常态化”，零差价购药城乡“全覆盖”，药品耗材集采“降价、扩量、提质”成效明显。今年共完成11批次508个药品、14类高值医用耗材集中带量采购，约定集采量执行进度居全省前列，执行期内基金预付进度达到100%，集采产品使用占比达到75%以上。兑现24家医疗机构12个批次集采药品的结余留用资金2446.35万元，实现结余留用“激”动力，集采成果“惠”民生。
——协同化助推医疗资源整合。全市139家村卫生室均纳入医保定点，10家村卫生室纳入城乡居民门诊统筹包干付费试点，助推基层首诊和分级诊疗制度落到实处。在DRG付费大框架下，鼓励支持各级医疗机构提高医疗服务能力，对部分优势病种结算提级支付。建立健全紧密型城市医疗集团和县域医共体建设背景下医保付费改革方案，积极支持紧密型城市医疗集团和县域医共体建设。
“严”字在心，守好基金安全闸门
医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。2024年以来，市医保局始终把维护医保基金安全工作作为重要政治任务，下大力气落实各项基金监管工作任务，开展全方位、无死角、多维度基金监管工作，扎牢基金安全“篱笆”。
——树牢“安全观”，加强基金安全宣传。在全市范围内开展医保基金安全宣传月和基本医保全民参保集中宣传月活动，依托送法送政策进机关、进企业、进农村、进社区，积极营造全社会关注医保基金安全、自觉维护基金安全的良好氛围。今年共制作宣传视频33个，发放宣传资料12万余份，宣传物品5.5万个，投放短信25万条，48台公交车、240台楼宇媒体机循环播放，官方抖音浏览量16.3万次，微信朋友圈投放110万次。
——拧紧“预算关”，强化基金预算管理。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则科学编制收支预算，合理下达控费指标，强化指标刚性约束，严格收支预算执行，加强基金运行监测，做实做细年终清算。对住院率、异地就医人次、次均费用等关键指标的异常数据重点关注，强化基金预警提示，构建风险防控屏障，切实防范基金运行风险。
——抓好“整治关”，推进集中专项治理。坚持点线面结合，全面推进“四个专项”集中整治、“六个专项”检查、“堵漏洞、促规范、守底线、保安全”综合治理和打击欺诈骗保“百日行动”，强化飞行检查、智能审查、联合督查、第三方协查等手段，对全市定点医药机构医保基金使用情况开展全覆盖、全口径检查，全面核查。共查处违法违规定点医药机构643家次，追回医保基金 511.46万元，行政处罚269.54万元，曝光典型案例3起。
——严格“履约关”，强化医保协议管理。规范纳入医保定点标准，优化评估流程，缩短办理时限，做到公平公正、权责明晰、动态平衡。2024年纳入定点医保定点医药机构414家。严把定点、履约、处理三道关口，完善协议内容，强化管理责任，实施动态管理，综合运用联合监管、智能监管，落实日常稽核和年度综合考核。2024年取消定点33家，暂停协议9家。
“便”字打底，优化服务便民利企
在金川路街道金水里社区服务大厅，记者看到多块医保政策解读和办理流程指南的展板有序放置，大厅工作台还专门设置了医保经办服务窗口，就近咨询办理医保事项的辖区居民纷至沓来。这是市医保局推进“放管服”改革，将政策服务下沉、经办窗口前置，打通医保服务群众“最后一公里”的真招实举。
——以“集成化”为目标，推动医保事项“就近办”“一次办”。实行全市医保经办“一个规范”建设、“一张清单”管理、“一套系统”通办、“一个标准”服务，构建了“一门引导、一窗受理、一站服务、一次办结”的医保经办集成式服务新格局。深入推进“15分钟医保服务圈”建设，18项医保服务事项下沉乡镇、街道，12项高频事项下沉村、社区，四级医疗保障服务体系全面覆盖。推进“高效办成一件事”，“新生儿出生一件事”“门诊慢特病跨省直接结算”等重点事项顺利落地实施，推动外国人“永居证”医保业务便利化应用。
——以“数智化”为牵引，推动医保事项“联网办”“高效办”。协同税务部门推进基本医疗保险费“统模式”改革，医保关系转移接续实现“跨省通办”，职工个人账户资金跨省转移流程持续优化。加速推进医保信息化建设，三级医疗机构医保移动支付、医保电子凭证就医全流程应用、电子处方流转三项信息化重点业务全线贯通，医保码渗透率和活跃度均居于全省前列。推进落实异地就医直接结算，省内、省外异地就医直接结算率分别达到98.89%、95.88%。
——以“评、改、提”为抓手，推动医保服务“能评价”“有监督”。以就医体验感和满意度为基准，引导就诊患者对定点医疗机构提供的医保服务进行“一次扫码、一键评价”。市医保局对评价数据定期汇总分析，及时反馈问题，从严考核管理，强化结果应用。前三季度全市125家定点医疗机构医保服务质量等级评价回收率为76.6%，其中7家二级及以上医疗机构回收率100%，医保服务质量由“合格率”达标向“满意度”提升。
保障和改善民生没有终点，只有新起点。全市医保系统将始终秉承“中国医保，一生守护”的铮铮誓言，恪守为民情怀，聚焦群众期盼，当好人民群众参保权益的坚定维护者、服务保障的创新践行者、医保基金的忠诚守护者，在奋力前行中书写医保事业高质量发展的新时代答卷，为推进中国式现代化金昌实践贡献医保力量。（记者：张可乐）
