近期，张掖市医疗保障事务中心组织市级定点医疗机构及县区医保经办机构针对今年上半年按病种分值（DIP）付费中特殊病例开展特例单议评审工作。此次评审聚焦住院时间长、医疗费用高、涉及新药耗新技术使用、复杂危重症诊疗或多学科联合诊疗等不适合按常规DIP标准支付的病例，通过系统性举措筑牢医保基金精细化管理防线。
规范经办流程，严把政策执行关口。制定《关于进一步做好按病种分值（DIP）付费特例单议工作的通知》，从特例单议申报条件、流程环节、时限要求，到评审标准、结果运用等方面作出全面规范。明确要求各县区医保部门和定点医疗机构提高思想认识，强化责任落实，做到病例申报精准化、初审环节严格化，确保全流程操作有章可循、合规高效。
组建工作专班，强化评审公平公正。市医保事务中心牵头成立特例单议工作专班，成员涵盖市医保局DIP专班骨干、临床经验丰富的主任及副主任医师、县区医保经办骨干和市级定点医疗机构专业人员。本次特邀的9名临床专家覆盖内科（侧重心脑血管疾病、呼吸系统疾病）、外科（侧重介入外科、骨科）、重症医学、儿科等关键学科领域。评审采用“交叉分组”机制，每份病例均由三位专家联合评定，同时严格执行评审专家回避本院病例制度，以严谨的程序设计，保障评审过程的公平性与结果的公正性。
统一评审标准，确保结论科学精准。严格对标国家及省级特例单议评审政策要求，统一尺度标准，重点围绕临床路径合理性展开深度评审。全面核查诊疗方案（含治疗、检查、用药合理性）、DIP疾病入组准确性及医保编码规范性等核心要素，对存在争议的病例组织集体研判，确保评审结论客观准确。评审现场即时记录专家组意见建议，将评审发现的问题纳入重点核查清单，并督促相关医疗机构限期整改，形成管理闭环，切实保障医保基金安全高效运行。
此次评审共覆盖全市19家医疗机构申报的509份病例，整体通过率达90.96%。其中，县区医疗机构向县区医保局申报322例，初审通过率85.71%，市级复审通过率95.65%；市级定点医疗机构申报185例，审核通过率97.33%，评审质效显著。（市医保局）
