玉门市医保局以“医疗、医药、医保”三医协同联动改革为突破口，将改革成果转化为群众看得见、摸得着的医保获得感，为县域医保高质量发展提供“玉门经验”。
牵头推进医共体改革，打造县域示范样板。全面落实“总额付费、结余留用、合理超支分担”打包预付机制，以年度医保基金收入为基准，结合服务人口规模，科学确定医共体年度打包总额1.81亿元。创新构建“医保+总医院+银行”三方医保基金共管账户体系，优化医保基金拨付流程，将审批时限由15个工作日压缩至5个工作日。截至当前，全市医保基金支出同比下降8.3%，减少1189.78万元；转外就医住院支出下降4%，减少118.53万元；职工和居民住院率分别下降0.8%、1.9%；次均费用降低2.6%；医共体门急诊量同比增长14.1%。
强化信息赋能，构筑服务网络。牵头打通19家医共体成员单位数据壁垒，实现参保群众在医共体内双向转诊仅按首诊医院等级支付一次起付线，同步执行就医医疗机构级别相应的收费标准和报销比例，实现双向转诊、医保结算、健康档案调阅等相关业务“一网办一次办”。11月10日，全省紧密型县域医共体建设现场推进会在玉门顺利召开，玉门改革实践经验受到全省认可关注。
深化三医协同，规范用药管理。推进医保报销规则与医共体审方中心信息化深度融合，牵头构建权威药品知识库和临床用药规则库，实施医共体内处方“机审+人核”双重审核机制，重点监管超适应症用药、超量开药、重复用药等违规行为，推动长处方和慢性病用药精准化管理，全面提升医疗机构处方合理率和医师合理用药水平。截至当前，审方中心累计审核处方72552张，处方合格率由70%提升至86%，抗菌药物使用率降至19.8%，药师干预有效率达100%。
聚焦“两病”保障，兜牢医保底线。抽调20名业务骨干成立5个联合工作组，深入乡镇开展现场检查、入户走访，扎实推进“两病”患者摸底排查、数据补录及待遇落实专项督导工作，累计走访453户，指导督促卫生院完成“两病”待遇认定745人。截至目前，玉门市累计办理“两病”医保认定15700人次，落实待遇18469人次，医保报销金额32.5万元，有效维护了群众医保权益。
创新监管模式，筑牢基金安全防线。深入实施“三级四化”递进式分类监管机制，严格遵循“提醒警示常态化、轻违规处理多数化、严重违规处理少数化、解除协议个别化”的分类处置原则，构建全链条医保基金监管体系。第一级聚焦风险预警，针对定点医药机构苗头性、倾向性问题，精准发放《风险预警函》；第二级推进自查自纠，系统梳理国家及省市各级检查发现的医保违规问题，下发负面清单及疑似违规数据，指导定点医药机构开展自查自纠；第三级强化稽核处置，严格落实行政执法、行纪衔接、行刑衔接“三行并举”机制；全年追退回医保基金187万元，立案查处行政案件11起，处以行政罚款46.12万元，公开曝光典型案例9起。
成立跑腿分队，优化便民服务。聚焦残疾人、失能人员、重大疾病患者、低收入群体等特殊参保群体办事难题，成立医保“跑腿小分队”，深入乡镇（街道）入户开展“敲门行动”，通过面对面沟通倾听群众诉求，累计收集“门诊慢特病”申报资料21份，积极协调医疗机构开通“绿色通道”，安排专人负责“帮办”“代办”待遇认定备案，并将结果第一时间反馈申报人，形成服务闭环。
织密三级网络，夯实服务基础。积极探索“医保+医院、医保+银行”服务新模式，建成医保驻院服务站6个，自助医保服务驿站1个，实现市级医疗机构驻院医保服务站全覆盖。积极与银行对接协作，先后在农商银行、农业银行网点设立“医保服务点”20个，方便城乡居民办理医保业务。推行医保服务综合柜员制，实现前台不分险种不分事项一窗受理，后台分办联办。如今，以市民中心医保窗口为主，驻院服务站+乡镇便民服务大厅+银行医保服务点为辅，村卫生室服务点为补充的市、乡、村三级医保服务网络越织越密，“十五分钟医保服务圈”基础进一步夯实。
下一步，玉门市医保局将持续坚守医保为民初心，深化 “三医”协同联动改革，不断优化医保政策落实、基金监管、服务供给等各项工作，切实把医保民生保障网织得更密、更牢，让医改红利更多更公平惠及全体参保群众。
