近年来，甘南州全面落实国家和省上医保改革部署，创新构建“DIP按病种分值付费+县域医共体总额打包付费”双轮驱动模式，建立多元复合医保支付体系，通过强化部门协同、赋能医疗机构、扶持藏医药发展，持续提升基金使用效能、夯实基层诊疗能力，探索形成了基金安全、机构增效、群众减负、藏医振兴的民族地区医保改革新路径。
碌曲县牧民旦知才让，长期受慢性阻塞性肺病困扰。过去每年需多次住院，治疗周期长，往返路途远，医疗负担重。随着医保按病种付费改革落地，诊疗标准规范，就医流程优化。如今，他住院周期大幅压缩，陪护时间减少，个人医疗自付支出明显降低，在家门口就能享受高效、实惠的诊疗服务。旦知才让的就医变化，正是甘南州深化医保支付改革，把惠民政策落到农牧民群众身上的生动缩影。
健全制度体系
筑牢基金安全底线
医保基金是群众的“救命钱”，守住基金安全是医保工作首要任务。甘南州将医保支付改革纳入全州深改重点，成立专项领导小组，制定三年行动方案，建立州县联动机制。完善预算管理、月度结算、年终清算、争议处置、绩效评价全链条制度，强化医保、财政、卫健多部门协同，落实总额预算动态调整，实行“年初预算、按月预付、年终清算”闭环管理，保障基金平稳运行。
强化数据赋能，推进医保数据治理，结算清单上传及时率、完整率、准确率从2023年的70.4%提升至2025年的99.7%。针对疑难重症、超长住院、特殊未分组病例，常态化开展特例单议评审。累计核补基金397.42万元，惠及病例1344例，化解特殊病例结算难题，消除医疗机构收治重症顾虑。
通过精细化管控，全州基金运行质效持续向好。近三年DIP结算基金支出5.72亿元，占年度预算的95%，平均基金补偿比107.12%，合理分担超支资金532.94万元，医疗机构结余留用3422.57万元，实现基金安全稳健、运行可控。
深化机制创新
激活医疗机构内生动力
以支付改革撬动医疗服务提质增效，打破单一付费模式，构建以DIP分值付费为主体，医共体总额预付、藏医药价值付费、床日付费、项目付费为补充的多元复合支付体系。健全病种动态调整、协商谈判、激励约束等五大机制，优化1500组本地化病种目录，落地新版分组方案，让改革规则贴合高原临床实际。
强化全员培训，累计开展专项培训50场次、参训3800余人次，实现医护及经办人员全覆盖。组建州级医保改革专家库，建立质量、规范、费用、评价多维考核体系，考核结果与基金清算、结余留用直接挂钩，推动医疗机构从“被动控费”向“主动增效”转变。
改革带动医疗服务能力整体跃升，全州病例组合指数（CMI）从0.6升至0.83，二级医院住院服务占比、病种覆盖范围扩大，疑难病症救治能力显著增强。群众就医体验持续改善，同类手术住院周期缩短、自付费用下降、诊疗服务更规范。州人民医院患者老周术后感慨，膝关节置换手术住院少2天、自付少近千元，医患沟通却更细致充分。
精准适配施策
破解藏医药改革融合难题
藏医药诊疗具有一人一方、疗程长、成本特殊等特点，与标准化DIP付费存在适配矛盾，易出现特色诊疗“收治即亏损”。为兼顾改革统一性与藏医药特殊性，甘南州立足实际精准破题，在不突破总体改革框架前提下，探索差异化补偿路径。
通过全覆盖调研、全成本核算，精准掌握藏医药诊疗成本倒挂问题，多次对接省级部门、组织省州藏医专家论证，创新建立“病种+学科+机构”三层叠加精密补偿机制，通过病种系数加成、学科系数倾斜、机构综合补偿，精准覆盖藏医特色诊疗合理成本。该创新机制于2025年12月获省级认可并推广。
改革以来，累计为8家藏医机构补偿基金1084.98万元，藏医机构整体结付率从77%提升至107%，彻底扭转特色疗法亏损局面，既保障医保制度统一，又兼顾藏医药发展特殊需求。
释放改革红利
持续增进群众就医获得感
坚持以人民为中心，统筹支付改革、基金监管、基层倾斜、藏医扶持等举措，全方位减轻群众就医负担、提升就医体验。
改革有效遏制过度诊疗、重复检查、耗材滥用等问题，医疗服务更规范高效。全州住院次均费用从3873元降至3074元，降幅达20.6%；平均住院天数从7.2天降至6.6天，降幅8.3%；政策范围内个人自付比例由27.92%降至23.64%，群众负担持续减轻。落实双向转诊惠民政策，引导就近就医，基层住院就诊率从2.33%提升至3.22%。2025年实现基金支出、次均住院费用“双下降”，住院结构优化，群众就近就医意愿增强，异地就医成本降低。碌曲县试点成效显著，郎木寺镇中心卫生院就诊群众表示，在家门口就能看好病，不用往返州、县，省路费、易照料，基层医疗服务更加便捷高效。（李海龙）
